Dentre os milhares de medos e preocupações de uma gestante em relação ao parto, está a laceração perineal. Com isso, muitas mulheres optam pelo parto cesárea justamente para não correr riscos. Mas por que ocorrem e existe forma de evitar?

O que é Laceração Perineal

Laceração perineal é um rompimento não intencional da pele e outras estruturas dos tecidos moles que, nas mulheres, separam a vagina do ânus. As lacerações perineais ocorrem principalmente em mulheres como resultado do parto vaginal, que estica o períneo, causando fissuras.

Gravidade do Ferimento

Esses ferimentos variam muito em relação a gravidade, a maioria é superficial e não requer tratamento. Mas as lacerações severas podem causar sangramento significativo, dor ou disfunção a longo prazo. Uma laceração perineal é diferente de uma episiotomia, na qual o períneo é intencionalmente cortado para facilitar o parto.

Estima-se que 53% a 79% das mulheres experimentem algum tipo de laceração durante o parto vaginal, mais comumente no corpo perineal (lado externo da vagina). Geralmente, a maioria delas são lacerações simples.

Anatomia feminina

Em uma mulher, a área anatômica conhecida como períneo separa a abertura da vagina da abertura do ânus. Cada uma dessas aberturas é cercada por uma parede e há dois tipos de músculos no assoalho pélvico.

Um é grande, largo e duplo, chamado elevador do ânus, que forma uma espécie de rede sobre a qual apoiam os órgãos pélvicos. Os outros músculos são menores, chamados esfíncteres, que nada mais são do que músculos circulares que ajudam no fechamento da uretra e do reto.

Uma laceração perineal pode envolver algumas ou todas essas estruturas, que normalmente ajudam a apoiar os órgãos pélvicos e a manter a continência fecal. Esse ferimento pode ser classificado em quatro categorias.

As quatro categorias da laceração

Laceração de primeiro grau: é limitada aos pequenos lábios, à pele superficial perineal ou mucosa vaginal.

Laceração de segundo grau: se estende além dos pequenos lábios, da pele perineal e mucosa vaginal para músculos perineais e fáscia (tecido fibroso na qual se fixam alguns músculos), mas não o esfíncter anal.

Laceração de terceiro grau: pequenos lábios, pele perineal, mucosa vaginal, músculos e esfíncter anal são rasgados.Lacerações de terceiro grau podem ser subdivididas em três subcategorias:

3a. retalhamento parcial do esfíncter anal externo envolvendo menos de 50% de espessura.

3b. maior que 50% de rasgo do esfíncter anal externo.
3c. o esfíncter interno está rasgado.

Laceração de quarto grau: pequenos lábios, pele perineal, mucosa vaginal, músculos, esfíncter anal e mucosa retal são rasgados.

Por que Acontece a Laceração Perineal

Nos seres humanos e em alguns outros primatas, a cabeça do bebê é maior do que o canal de parto. À medida que a cabeça passa pela pelve, os tecidos moles são esticados e comprimidos, o que pode acarretar no ferimento do períneo.

Por isso não tem como prever se acontecerá ou não. Tudo vai depender do momento do parto, do tamanho do bebê e até mesmo da dilatação e passagem vaginal da mulher.

Quem corre o risco de laceração de terceiro ou quarto grau

Essas lacerações severas podem acontecer com qualquer mulher durante o trabalho de parto, mas são mais prováveis nas seguintes situações:

  • No primeiro parto vaginal;
  • Em um segundo parto vaginal onde já se obteve uma laceração de terceiro ou quarto grau;
  • Em um parto com fórceps;
  • Em um parto onde já houve uma episiotomia anterior;
  • Se o bebê for grande;
  • Se o bebê nascer na posição posterior (face virada para cima);
  • Por ficar por um longo período na fase de expulsão;
  • Se a distância entre a abertura vaginal e o ânus for menor do que a média.

Também é possível lacerar em outros lugares. Algumas mulheres laceram o topo da vagina, perto da uretra (isso é conhecido como uma laceração periuretral). Esse tipo de laceração é muitas vezes pequeno, e precisará apenas de alguns pontos ou até mesmo nenhum.

Essas lacerações não envolvem músculo, então elas costumam curar-se rapidamente e são menos dolorosas que as lacerações perineais. A principal queixa é uma sensação de queimação ao fazer xixi.

Menos comumente, uma mulher pode lacerar o colo do útero ou os grandes lábios (as dobras da pele que encobrem os pequenos lábios e a entrada da vagina) ou lacerar profundamente o tecido do canal vaginal (conhecida como laceração do sulco).

Existem complicações após a laceração?

As lacerações perineais de primeiro e segundo grau raramente causam problemas a longo prazo. Entre as mulheres que experimentam uma laceração perineal de terceiro ou quarto grau, 60 a 80% são assintomáticas após 12 meses.

A incontinência urinária e fecal, a urgência fecal, a dor perineal crônica e a dispareunia (dor durante o ato sexual) ocorrem em uma minoria de pacientes, mas podem ser permanentes. Os sintomas associados à laceração perineal não são sempre devidos à própria laceração, uma vez que outras lesões, como a separação dos músculos do assoalho pélvico, que não são evidentes nos exames podem também causá-los.

Como é feito o tratamento da laceração perineal?

Caso tenha sofrido uma laceração (ou uma episiotomia, ou ambas) que requer pontos, é aplicado uma anestesia local diretamente nas áreas que precisam de reparação. Se a laceração for severa é aconselhável um bloqueio maior.

Nesse caso, uma anestesia nas paredes da vagina, que possuem maior contato com o nervo pubovaginal pode adormecer toda a área genital. Logo após, é realizado o procedimento que consiste em suturar todas as camadas que estão laceradas.

Depois de todo esse processo é possível que haja um grande desconforto, portanto, compressas com gelo são indicadas pelas próximas 12 horas ou mais. Se a laceração for muito grande o desconforto gerado será bem maior e poderá ser administrados medicamentos para dor.

Como é a recuperação após uma laceração perineal?

A dor diminuirá ao longo do tempo, mas o desconforto pode durar três meses ou mais.

  • Fazer xixi ou cocô podem ser extremamente dolorosos. Nesse caso, com indicação médica pode-se fazer uso de medicamentos que amoleçam as fezes. É importante também manter uma alimentação equilibrada, rica em fibras e ingerir bastante líquido.
  • Não lute contra o desejo de evacuar. Prender as fezes com receio de sentir dor pode causar prisão de ventre.
  • Não mantenha relações sexuais até que possa ser novamente examinada pelo médico e receba alta.
  • Evite usar supositórios e enemas.

Mulheres com lacerações no esfíncter ou em todo o caminho até o reto são mais propensas a ter incontinência de gases ou fezes mais tarde. Mantenha o médico informado caso sofra de qualquer um desses problemas.

Formas de Prevenir a Laceração Perineal

Várias técnicas são usadas para reduzir o risco de laceração durante o trabalho de parto.

  • Exercícios com balão inflável dentro da vagina durante a gestação aumentam a resistência da musculatura da vagina e evita lacerações;
  • A massagem perineal pré-natal também é bastante indicada;
  • A técnica que consiste em guiar a cabeça do bebê pelo canal de parto também é amplamente defendida, porém sua eficácia não é clara;
  • O parto na água suaviza o períneo, o que faz com que haja uma redução na taxa de laceração;
  • Controlar o desejo de empurrar por um tempo, quando a cabeça do bebê está coroando, por exemplo;
  • Compressas quentes no último estágio da expulsão também foi bastante útil em algumas mulheres, reduzindo as lacerações pela passagem da cabeça do bebê.

Para as mulheres que sofrem com a laceração perineal existe a opção do procedimento cirúrgico para correção ou reparação dos danos causados. Essa cirurgia tem o nome de perineoplastia e pode ser indicada pelo próprio ginecologista.

O que é Perineoplastia

Perineoplastia é o nome da cirurgia que visa reconstruir ou aproximar os músculos do períneo. Em geral é indicada por causa de:

  • Alargamento do canal vaginal
  • Laceração perineal severa  Cirurgia prévia (episiotomia)
  • Dores e desconfortos durante a relação sexual
  • Estenose
  • Incontinência urinária ou fecal
  • Cicatrizes  Adesões de tecido
  • Feridas não cicatrizantes após o parto.

Grande parte das mulheres que chegam nos consultórios médicos para a realização da Perineoplastia tem histórico de partos por via vaginal com laceração ou episiotomia.

Se queixam de alargamento vaginal, com consequente perda da sensibilidade (falta de contato e atrito na penetração), eliminação de flatos (ar) vaginais durante o ato sexual, ausência de orgasmo, além de incontinência urinária ou fecal (perda de urina ou fezes) em maior ou menor grau.

O especialista solicitará um estudo urodinâmico, que é um exame capaz de avaliar o grau de incontinência e se for caso cirúrgico, os exames préoperatórios habituais são solicitados na sequência.

Como é realizada a Perineoplastia?

Sob anestesia epidural ou raquidiana com sedação, uma incisão em forma de V é feita na parede traseira da vagina. Qualquer tecido cicatricial existente, fixações anormais de tecidos que foram resultado de lacerações anteriores, ou qualquer outro tipo lesão são removidos.

Há o reposicionamento dos órgãos pélvicos e a junção dos músculos por uma costura. Esse tipo de cirurgia é feito na tentativa de deixar a vagina “mais apertada”.

Muitas mulheres ficam apreensivas esteticamente em relação à cicatriz, mas não há com o que se preocupar pois a cicatriz dessa cirurgia ficará internamente na parede traseira da vagina.

Os cuidados pós-operatório consistem em compressas a frio, absorvente vaginal externo, higienização da área com sabonete íntimo com Ph balanceado, cremes vaginais indicados pelo cirurgião, roupas intimas mais soltas, exercícios físicos após 30 e relações sexuais somente depois de seis semanas.

Apesar de ser uma cirurgia bastante simples é também uma cirurgia muito desconfortável nos primeiros dias, portanto são prescritos medicamentos analgésicos muito fortes, bem como anti-inflamatórios.

As complicações para a Perineoplastia são raras, mas pode ocorrer sangramento abundante, inchaço e infecção dentro das primeiras 72 horas de procedimento. Outras complicações tardias raras são estenose excessiva ou estreitamento da vagina. Após o primeiro mês de cirurgia é indicado exercícios de fisioterapia para fortalecer a musculatura do assoalho pélvico.
A Perineoplastia é considerada uma cirurgia eletiva. Seu valor varia de R$ 1.300,00 a R$ 2.200,00 e é coberta pelo plano de saúde hospitalar.

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Fotos: Jason Lander, Internet Archive Book Images